FORMULARIO PARA PRESENTAR UNA QUEJA O RECLAMACIÓN ANTE EL SERVICIO DE RECLAMACIONES EN FORMATO PAPEL
Imprima el formulario y cumplimente todos los campos, en caso contrario no se podrá tramitar la queja o reclamación, salvo que los campos no cumplimentados estén señalados como opcionales. La Guía Práctica le indicará los pasos que debe seguir en caso de duda. Una vez cumplimentado, fírmelo y envíelo al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, Paseo de la Castellana nº44, 28046 Madrid.
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NOTA: el presente formulario se desarrolla cumpliendo los requisitos exigidos por el RD 303/2004 por el que se aprueba el Reglamento de los Comisionados para la Defensa del Cliente de Servicios Financieros en adelante “Reglamento de los Comisionados”. (1) DATOS IDENTIFICATIVOS DEL RECLAMANTE |
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N.I.F./ C.I.F. / NIE |
NOMBRE/ DENOMINACIÓN SOCIAL |
PRIMER APELLIDO (Sólo personas físicas) |
SEGUNDO APELLIDO (Sólo personas físicas) |
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(2) DATOS IDENTIFICATIVOS DEL REPRESENTANTE (CUMPLIMENTAR ÚNICAMENTE CUANDO EL FORMULARIO SE PRESENTA POR MEDIO DE REPRESENTANTE) |
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N.I.F./ C.I.F/ NIE |
NOMBRE Y APELLIDOS/ DENOMINACIÓN SOCIAL |
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ADJUNTAR EN HOJA APARTE LA DOCUMENTACIÓN ACREDITATIVA DE LA REPRESENTACIÓN) |
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(3) DIRECCION A EFECTOS DE NOTIFICACIONES |
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CALLE |
NUMERO |
PISO |
ESCALERA |
PUERTA |
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MUNICIPIO |
CODIGO POSTAL |
PROVINCIA |
PAIS |
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TELEFONO FIJO (opcional) |
TELEFONO MÓVIL (opcional) |
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(4) DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA/S ENTIDAD/ES RECLAMADA/S |
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(5) MOTIVO DE LA QUEJA O RECLAMACIÓN (PUEDE OPTAR POR REDACTARLA O ADJUNTARLA EN HOJA APARTE) |
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DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS EN LOS QUE FUNDAMENTE LA QUEJA O RECLAMACIÓN |
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CUANDO DIRIJA LA RECLAMACIÓN CONTRA SU PROPIA ENTIDAD ASEGURADORA, ADJUNTE EN HOJA APARTE LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES DE LA PÓLIZA SI DISPONE DE ELLAS |
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(6) DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA TRÁMITAR LA QUEJA O RECLAMACIÓN: SERÁ NECESARIO QUE EL RECLAMANTE CUMPLA UNO DE LOS DOS REQUISITOS SIGUIENTES: (SI NO ADJUNTA ESTOS DOCUMENTOS, EL SERVICIO DE RECLAMACIONES NO PODRÁ ADMITIR A TRÁMITE SU RECLAMACIÓN) |
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(6.1) ADJUNTAR EN HOJA APARTE DOCUMENTO QUE ACREDITE QUE HAN TRANSCURRIDO 2 MESES DESDE LA FECHA DE LA PRESENTACIÓN DEL ESCRITO DE QUEJA O RECLAMACIÓN DIRIGIDO AL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN AL CLIENTE O, EN SU CASO, AL DEFENSOR DEL CLIENTE, DE LA ENTIDAD CONTRA LA QUE SE RECLAMA, SIN QUE HAYA SIDO CONTESTADO |
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(6.2) ADJUNTAR EN HOJA APARTE DOCUMENTO QUE ACREDITE QUE EL ESCRITO DE QUEJA O RECLAMACIÓN DIRIGIDO AL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN AL CLIENTE O, EN SU CASO, AL DEFENSOR DEL CLIENTE, DE LA ENTIDAD CONTRA LA QUE SE RECLAMA, SE HA DENEGADO O DESESTIMADO TOTAL O PARCIALMENTE |
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(7) EL FIRMANTE HACE CONSTAR EXPRESAMENTE QUE LA PRESENTE QUEJA O RECLAMACIÓN NO SE ENCUENTRA PENDIENTE DE RESOLUCIÓN O LITIGIO NI HA SIDO RESUELTA ANTE ÓRGANOS ADMINISTRATIVOS, ARBITRALES O JURISDICCIONALES |
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(8) LUGAR, FECHA, FIRMA, ENVIAR |
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